趋势和挑战：一场有关远程医疗的饕餮夜话
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从美国远程医疗的发展来看，其发展推动力是以控费为核心。
2016年1月7日晚，健康点公开课邀请了财经作家、医疗行业观察者赵衡分享了一场有关远程医疗的“饕餮夜话”。美国远程医疗蓬勃发展的动力究竟何在？在中国能否适用？美国远程医疗受到的强力威胁来自何方？习近平都关注到的乌镇互联网医院是否是中国远程医疗未来的样板模式？
赵衡认为：
1、如果没有会员费的收入，Teladoc有可能一直亏损，未来没有可能盈利。
2、零售诊所可能是Teladoc未来最有利的竞争对手。
3、远程医疗在中国推广的困难，首先就是支付困境。
以下为公开课实录：
最近一段时间，国内网络医院的火爆引来人们对远程医疗的关注。
从美国远程医疗的发展来看，其发展推动力是以控费为核心。奥巴马医改强调的是价值医疗，就是由原先的按人头按次数付费改成按价值付费，即按疗效付费。
既然是按疗效付费，就需要考虑医疗服务的效率。比如再次住院、再次就诊。医院有动力去通过远程来为患者提供服务，远程问诊、远程追踪成为比较直接的手段。远程问诊之所以能率先发展，是因为美国线下就诊服务价格较贵，大约每次在100美元以上。
美国现在推出的远程问诊服务价格，每次基本在35~49美元，节约了诊金。通过诊金的节约，远程问诊获得了控费方保险公司的支持。保险公司对远程问诊的支持，推动了远程问诊模式在美国的快速发展。2014年起，美国当局允许跨州快捷通道申请医生执业，方便跨州远程医疗，更是推动了远程医疗在美国的发展。
上图是埃森哲2014年年底2015年年初发布的一组数据，在2008年~2013年，美国对互联网医疗的投资总额是102亿美元，其中47亿美元是投资远程问诊和远程监护。根据预测，在2017年会有65亿美元投向远程医疗领域。随着Teledoc的上市以及多家远程医疗公司获得融资，这个数字还会上升。
支付方的经济动力
对支付方来说，特别是保险公司和雇主有动力去寻找廉价的服务方式。保险公司的动力是降低诊金，而雇主的医疗支出跟员工健康密切相关（每年的保费是动态调整），也有动力帮助员工保持健康。这个驱动点是原先就存在的，不是因为奥巴马医改才产生的。随着医改的推动，保险公司的运营成本加大，通过远程医疗较低的价格来帮助保险公司节省费用。这几方面因素综合起来才推动了美国远程医疗的发展。
Teladoc的发展
我们不妨看看美国第一家远程医疗上市公司Teladoc的情况。从Teladoc的总收入看，Teladoc的收入主要来自会员费，也就是说Teladoc提供的服务很多时候没有产生交易，而是按每家公司的人头收费，真正发生交易的次数非常少。从总诊次和总会员数的对比看，诊次非常少，而会员数在急剧增长。
那Teladoc的商业模式主要来自于收会员费，而不是真正的发生交易，这种模式造成“双刃剑”的作用。从两张表格来看，两种收入结构极度不平衡，一旦丢失一个大客户就会引发市场对Teladoc营收增长模式的质疑。2015年6月，Teladoc丢失了占总营收约3%的一个客户，股价立刻发生大规模下跌。所以这种模式是不可持续的。
Teladoc的发展符合美国医改的整体路径，Teladoc成立于2002年，在2013年之前一直没有获得大规模发展。从这个角度来说，远程医疗在美国和在中国一样，都需要政策推动。虽然政策推动了Teladoc在2013年之后大规模的发展，Teladoc本身的危机还很大。一是会员费比重大，达到85%，虽然创始人宣称今后会降到60%，但完成这一目标的可能性不大。二是诊次数只占3%，说明会员对其认同度还不高。
在美国这种患者对基层医生信任度非常高的国家，大家对线上看病还是存在质疑。在2015年一份调研中显示，使用Teladoc的用户多为50岁以下，看小病居多，可见远程问诊只是获取处方的一种手段。
如果分摊会员年会，Teladoc单次就诊费高达140美元，超过了线下费用。现在很多线下诊所单次收费在99美金。如果按照单次成本估算来说，Teladoc还是比较昂贵的。而且，Teladoc有流失大客户的风险，只做B端也会有问题。
Teladoc存在的运营风险包括三个方面：一是Teladoc的收入模式无法支撑高额成本，因为Teladoc支付给医生的费用逐年升高，从2014年的33美元到2015年的37美金。从去年三季报出来以后，宣布诊金从40美元提高到45美元；二是营销和IT费用很高，如果把这笔费用平摊进去，单次诊金高达160美元。如果没有会员费的收入，Teladoc有可能一直亏损，未来没有可能盈利，虽然其创始人向市场承诺到2018年达到收支平衡。三是广谱抗生素的问题，Teladoc用户更年轻，但抗生素使用更高，导致药物有滥用的可能性。
零售诊所可能是Teladoc未来最有利的竞争对手。一是零售诊所运营成本低，发展速度快，无论是开在药店的一分钟诊所或者沃尔玛快速诊所（一次诊费为40美元），他们由医生助理或者护士来为患者解决一些小病，而且患者能当场取药，比网上要高效的多；二是商超和药房布点非常方便，从地理位置上讲，患者出现在在社区和商区的概率高。三是，零售诊所对保险公司和雇主来说同样能节约费用，在治疗上不存在药物滥用的问题，线下医生还能更好的了解病人需求，诊断不确定性低于网络。而且，零售诊所可以建立长期医患关系，利于疾病管理。
远程医疗在中国的问题
首先是支付困境。个人自费比例高，缺少美国价值医疗的付费机制，中国基本医疗保障程度不足，没有商保，这些因素就限制了远程医疗的发展。
谁为远程医疗买单，首先是现有支付方——医保。由于中国长期限制医疗服务费用，线下看病诊费本来就低，导致中国的远程医疗完全没有美国的价格优势；远程需要技术投入，中国做的相对弱一些；而且医保资金压力很大，如果去覆盖远程、扩大医保的覆盖面可能性不大。现在线上看病的费用要比线下贵，患者更多是线下看病。而且中国匮乏药品的精细化管理机制，没有监管机制，这也是制约远程发展的因素。
再加上商业支付方的缺乏，雇主没有动力，商业保险体量小、对医院没有制约能力，这使得大家看不到远程医疗的价值。
从2010到2014年，三甲医院的就诊人数不断攀升，产生虹吸现象，把小医院推到崩溃的边缘。现在，政府推进分级诊疗，希望就诊人群回到基层。但是提升基层医疗机构服务能力的关键在人才培养。而远程医疗的核心也是医生。
提问环节：
1、中国和美国市场不一样的是有中医，比如有开各种膏方的需求，会不会因为中医与西医的不同使得有个特别的网络市场？
赵衡：中医在远程医疗上并不是特别大的市场，中医讲究“望闻问切”，不适合做远程问诊。而且中医主观性较强，没有像西医那样标准化。远程医疗对中医的帮助不是特别大。
2、据媒体报道，目前我国绝大部分远程医疗执行的还是1999年的收费标准，有的地方甚至没有远程医疗收费标准，医疗机构开展远程医疗没有动力，甚至不能够覆盖它的成本。而远程医疗做得比较好的地方，都是对远程医疗的收费项目做了很多突破。那么，在远程医疗收费标准上是否能形成比较灵活的定价机制，卫计委是否可以将相关权力下放地方？
赵衡：目前远程医疗还是自费，如果不纳入医保，很难获得大规模发展，也很难推行灵活定价机制。
3、由于平时接诊量小且病例较为常规，基层医院的医生缺乏不断学习和提高水平的动力，对于开展远程医疗所需的技术和能力也有所欠缺，这可能也是很多患者舍近求远涌入大医院看病的原因，这样的矛盾如何破局？基层医务工作者开展远程医疗的动力可以来自何处？
赵衡：基层发展远程的矛盾很明确，关键还是强化基层的服务能力，这在短期内是非常困难的。基层人员的服务水平和激励机制在短期内很难改变，收费机制也很难改变。比较看好体制外的力量或者政策推动远程医疗。
4、如果要提高医院远程医疗的积极性，该采取那些措施呢？
赵衡：医院远程医疗的积极性核心还是能不能明确创造营收。像美国这样病人再入院再就诊会导致医院罚款，那医院也会有动力。现在中国大医院线下病人够多，在线下已经吃的够饱了，线上得不到比线下更多的利益。而且，医院或医生的主要收入不是来自问诊而是来自药品。医生很难甘愿把这部分收入让渡出去。
5、你如何看待乌镇的互联网医院？是觉得仅仅具有明星示范效应还是有推广的价值？
赵衡：推广价值很难说，主要是目前互联网医院还没找到很明确的盈利模式。这样的试点当然很有价值，是对C端的一种新探索。
6、赵老师如何看待由设备商免费提供设备，与基层医院从病人会诊服务费里分成的模式？
赵衡：这种模式之前就有过尝试，设备厂商免费提供设备，然后与基层医疗机构进行分成，基层医疗机构可以在短期内获取设备，优质设备又能吸引用户使用，这是一个有一定价值的链条。但这个链条我觉得还是很难获得大规模的发展。
7、关于电子病历，目前医院间各自使用的系统不一，使得患者资料只能异步传输，甚至基层都未使用，如何解决这个问题？
赵衡：电子病历这个问题，美国通过转码来解决。就是医院把电子病历上传云端，在云端进行转码，然后再回传。未来，转码是解决电子病历不兼容问题的方式之一。
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